Лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

Причиной является неожиданный и сильный стресс. В широком смысле слова таким стрессом может быть любое событие или ситуация, блокируемые психикой и вызывающие психоэмоциональные и физиологические нарушения. В зависимости от индивидуального порога сопротивляемости стрессу для психики одного человека такой стресс не будет представлять опасности, для другого — окажется критическим.

К основным причинам возникновения ПТСР у взрослых и детей относятся ситуации, в которых человек чувствует себя беспомощным:

• боевые действия;

• техногенные катастрофы;

• природные катастрофы;

• террористические атаки;

• бэд-трип (передозировка наркотиками);

• хирургические операции;

• длительные болезни;

• неизлечимые заболевания;

• смерть близких людей;

• насилие (физическое, психологическое, сексуальное);

• пытки;

• отравление;

• несчастные случаи.

Психотравмы при ПТСР принято делить на два типа — простые и пролонгированные. Краткосрочное психотравмирующее событие как правило не сопровождается патологическими физиологическими реакциями; длительное или повторяющееся — ведет к развернутой картине психического расстройства.

Причины ПТСР у детей и подростков

В зависимости от возраста, к причинам ПТСР у детей и подростков относятся различные психотравмы. В младенчестве ими могут стать физическая боль, разлучение с матерью; для детей до 5 лет — угроза смерти, страх медицинского вмешательства, отрыв от родителей, их развод или смерть. К сожалению, даже, казалось бы, шутливая угроза, произнесенная взрослым, может стать травмирующим фактором для неокрепшей психики. В возрасте от 7–9 лет к причинам ПТСР у детей и подростков могут добавиться сексуальное насилие, предательство со стороны близких людей, их эгоизм, недостаток сострадания.

Психическая анестезия — главный симптом и признак ПТСР. Она является следствием работы защитного механизма, который формируется индивидуально. Вариации такого механизма различны от случая к случаю. В зависимости от вида травмы, интенсивности и длительности стресса, повторения (травмы), защитный механизм может сопровождаться эмоциональными, аффективными, соматическими, специфическими симптомами и признаками ПТСР.

Хроническое перевозбуждение ВНС

Посттравматическое стрессовое расстройство приводит к хроническому перевозбуждению вегетативной нервной системы. Симптомами патологии ВНС при ПТСР являются:

• бессонница, иные нарушения сна;

• раздражительность, неподконтрольный гнев;

• поведение напоминающее паранойю, подозрительность;

• необычные реакции на раздражители (например, на шум, прикосновения).

Людям с ПТСР сложно контролировать свои чувства, эмоции и поведение. Если травма была сильной, триггер может спровоцировать агрессию, плачь или иное поведение, отличающееся от социально приемлемого.

Флэшбеки (психопатологические переживания)

Флэшбеки при ПТСР — спровоцированные триггерами эпизоды сильного страха, когда человек выпадает из реальности, в очередной раз ощущая себя участником травмировавшей его ситуации. К внешним симптомам ПТСР при возникновении флэшбеков относятся:

• оцепенение;

• искажение мимики лица;

• отрешенность, трансовое состояние;

• стеклянный взгляд;

• дереализация;

• спутанная, бедная речь;

• учащенное сердцебиение;

• сильная потливость;

• покраснение кожных покровов;

• необычное, странное поведение.

Люди с ПТСР не любят говорить о флэшбеках, так как стыдятся своих переживаний, неподконтрольного сильного страха и специфической деперсонализационной симптоматики (например, ощущения слабости, беспомощности как у ребенка, иррационального чувства вины за свое состояние).

Ночные кошмары

Ночные кошмары у людей с ПТСР связанны с механизмом психологической защиты, который «отключает» нервную систему от болезненных переживаний в состоянии бодрствования. Поэтому вытесненные воспоминания возвращаются в снах — в искаженных образах, в схожих сюжетах, отсылающих к травмирующему событию, прежде всего, с помощью эмоционального компонента.

Посттравматическая диссоциация

Одним из защитных механизмов психики при посттравматическом стрессовом расстройстве является диссоциация (растождествление). Условно диссоциативные симптомы ПТСР принято делить на три типа — по интенсивности процесса отделения травмирующих воспоминаний от целостной психики.

ПТСР с признаками первичной диссоциации характеризуется фрагментарной амнезией. Однако вытесненные из сознания переживания, чувства и эмоции не уходят бесследно. Они переходят в соматосенсорную симптоматику, которая появляется вследствие воздействия триггера. К таким косвенным симптомам посттравматического стрессового расстройства относятся:

• головная боль;

• головокружение;

• колебания артериального давления;

• колебания температуры тела;

• неприятные физические ощущения.

Вторичная диссоциация является причиной восприятия человеком самого себя, событий в жизни и переживаний отстраненно, в третьем лице. Эффект психической анестезии в этом случае достигается за счет защитного механизма, не позволяющего соотносить негативные чувства и эмоции с самим собой.

Если травма повторяется на длительной дистанции, диссоциация приводит к образованию субличностей (эго-состояний) — одного из самых необычных симптомов ПТСР. Субличности изолируются от боли, страданий и переживаний, позволяя человеку вести привычный образ жизни без травмирующих воспоминаний. При возникновении третичной диссоциации возрастает риск развития расстройства множественной личности.

Избегание

К признакам ПТСР относится избегание. Прежде всего, это избегание негативных эмоций, которые могут быть связаны с какими-либо ситуациями, местами, людьми. Такое поведение корректирует жизнь человека в обществе, подчиняя ее страху травмы и воспоминаний, связанных с ней.

Раздражительность, гнев

Психосоматические заболевания нередко являются признаком ПТСР. Их истинная причина — подавленные раздражительность, гнев и ярость. Эти эмоции бывают столь сильны, что человек их боится, боится последствий «срыва». Другие, напротив, считают агрессию приемлемой (обычно в таких случаях за раздражительностью и агрессивностью человек маскирует, например, страх, стыд, разочарование).

Страх, чувство вины, стыд

Иррациональные страх, чувство виды и стыд — симптомы ПТСР. Как правило, они взаимосвязаны друг с другом и выполняют уже знакомую роль: помогают избегать негативных переживаний, чувств и эмоций, маскируют их (например, такой человек может обвинять себя за то, что попал в психотравмирующую ситуацию).

Эмоциональное оскудение

Симптомы посттравматического стрессового расстройства включают эмоциональное оскудение. Такие люди становятся отстраненными, бесчувственными и холодными. Они не могут испытывать любовь, иные положительные чувства и эмоции. Блок, призванный защищать психику от негативных переживаний, стирает весь спектр эмоций.

Соматические симптомы

К вторичным признакам ПТСР, которые наблюдаются в большинстве случаев, относятся: головные боли, слабость в различных частях тела (75%); боль в области сердца или других частях тела, головокружение, тошнота, «ком в горле» (56%); затрудненное дыхание.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков выражается не только в агрессии, страхе, диссоциации, избегании людей или ситуаций. К свойственным возрасту симптомам ПТСР относятся расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия), регресс к более раннему возрасту. Маленькие дети с ПТСР могут проигрывать травму, изображать ее на рисунках, уйти в воображаемый мир.

Обычно для постановки диагноза ПТСР бывает необходимо исключить соматический фактор, психосоматические заболевания, иные психические расстройства, новообразования. Вариант симуляции заболевания с корыстными целями в подавляющем большинстве случаев выявляется с помощью MMPI-опросника (Миннесотский многоаспектный личностный опросник).

Диагностика ПТСР в нашей клинике проводится врачом-психиатром и может включать по показаниям:

• экспериментально-психологическое тестирование;

• электроэнцефалограмму;

• электрокардиографию;

• ультразвуковое исследование;

• лабораторные исследования.

Важно не пренебрегать дифференциальной диагностикой ПТСР, которая позволяет выявить сходные по симптоматике расстройства психики, например: ОКР, панические атаки, диссоциативное расстройство, депрессию, расстройство приспособительных реакций, тревожное расстройство, расстройство личности, социофобию. Психиатры способны дифференцировать такие расстройства психики и установить точный диагноз, ориентируясь на выявление специфических для ПТСР симптомов.

Коморбидные расстройства психики при ПТСР развиваются в большинстве случаев. Например, связка депрессия и ПТСР наблюдается у около 50% пациентов. У остальных в той или иной степени доминирует следующая психопатология:

• социофобия;

• тревожное расстройство;

• панические атаки;

• аддикции (алкоголизм, наркомания);

• суицидальное поведение;

• психосоматические заболевания;

• расстройства в сексуальной сфере;

• расстройства личности.

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет высокую степень коморбидности. Именно поэтому для выставления диагноза ПТСР требуется амбулаторное наблюдение за пациентом на длительной дистанции.

Мы придерживаемся принципов доказательной медицины — проводим лечение ПТСР у взрослых и детей по схемам, включающим биологическую терапию, психотерапевтическое лечение и реабилитацию по медицинской модели. При подборе медикаментозного лечения наши врачи-психиатры отдают предпочтение монотерапии, щадящим дозировкам. Психотерапия ПТСР и специализированные реабилитационные программы курируются врачами-психотерапевтами и клиническими психологами, имеющими успешный опыт работы с последствиями длительно протекающих пограничных и тяжелых расстройств психики.

Медикаментозная терапия посттравматического стрессового расстройства предполагает подбор антидепрессанта, нейролептика и иных лекарственных препаратов, по показаниям. Быстрый подбор терапии с применением методов интенсификации лечения возможен в условиях нашего частного психиатрического стационара. Как правило, такая госпитализация занимает от 7–10 дней. Правильно подобранная психофармакотерапия позволяет избавиться от тревожности, повышенной возбудимости, агрессии, депрессии, нормализует сон.

Психотерапевтическое лечение ПТСР

Основным немедикаментозным методом терапии ПТСР является когнитивно-поведенческая психотерапия с фокусом на травме (CBT-T). В процессе работы с психотерапевтом прорабатывается не только травма-ядро — под контролем врача пациент учится самостоятельно справляться со стрессом, например, при помощи релаксационных, дыхательных техник, поиска собственных позитивных стратегий поведения, в том числе при помощи обращения за поддержкой к другим людям.

Психотерапия ПТСР позволяет сохранять стойкую ремиссию, избавиться от иррациональных когниций и поведения, возникших на фоне течения заболевания, ресоциализироваться и восстановить отношения с близкими людьми. Такое лечение посттравматического стрессового расстройства может длиться до нескольких лет, в зависимости от случая (психотравмы).

Медикаментозное лечение ПТСР

Подбор медикаментозного лечения позволяет купировать аффективное состояние и подготовиться к психотерапии ПТСР. Антидепрессанты группы СИОЗС позволяют быстро снять стресс, агрессию, справиться с депрессивным состоянием, обсессивно-компульсивной симптоматикой, навязчивыми мыслями и переживаниями, а также влечением к ПАВ (алкоголю, наркотическим веществам).

Обычно медикаментозное лечение ПТСР у детей и взрослых продолжается от 12 до 24 месяцев. Отмена психофармакотерапии — длительная, постепенная. Самостоятельная отмена подобранной психофармакотерапии не допускается по причине риска возникновения суицидальных тенденций, возвращения симптоматики.

Лечение остаточной симптоматики ПТСР

Остаточная симптоматика ПТРС включает вспышки репереживаний, сниженное настроение, нарушения сна (бессонницу, ночные кошмары), раздражительность. К препаратам для лечения остаточной симптоматики посттравматического стрессового расстройства относятся:

• транквилизаторы;

• антиконвульсанты;

• нормотимики;

• антипсихотики.

Следует подчеркнуть, что медикаментозное лечение ПТСР назначается с целью временного контроля за психоэмоциональным состоянием. Основным терапевтическим методом остается психотерапия — индивидуальная и иные ее формы, позволяющие вернуться к полноценной жизни в семье и обществе.

Де-факто военнослужащие находятся в группе риска по вероятности развития посттравматического стресса, ведь их профессия подразумевает воздействия травмирующих событий. Тем более, когда служба проходит в зонах боевых действий. Характерно, что лечение ПТСР у участников боевых действий может потребоваться не сразу же в период службы, так как первые признаки могут проявиться через полгода и больше. Поэтому лечение посттравматического расстройства у мужчин может потребоваться уже после того, как стрессовая ситуация давно миновала.

Боевая обстановка имеет свои специфичные характеристики – физическое чрезмерное напряжение, исключение из привычной среды, длительно действующие психические переживания в тяжелой форме. В комплексе они взаимодополняют друг друга и ухудшают состояние в большей степени, чем их действие по одиночке. Поэтому и в терапии ПТСР прибегают к комплексной работе с защитными способностями организма, борьбе с развившейся астенизацией.

Наблюдавшие за ветеранами боевых действий ученые определили, что имеет место проявление симптомов в том числе органических. Так называемые острые реакции на стресс и дезадаптационные расстройства со временем начинают проявляться как симптоматика, схожая с церебрально-органическими нарушениями. Если в ближайшей временной перспективе у пациента диагностируется ПТСР и затяжная депрессия, то в периоде больше года диагностика определяет признаки как минимум одного психического расстройства и тогда лечение ПТСР у комбатантов будет требовать более серьезной и длительной терапии.

Зачастую реактивные состояния, которые возникают в результате участия в боевых действиях, определяют как сомато-психогенные психозы с многофакторной природой их возникновения. Во внимание принимают общее истощение защитных сил организма, возникающее при воздействии совокупности переутомления, недосыпания, нервного напряжения. Боевые действия в 21 веке из-за высокотехнологичности и интенсивности ведут к политравматическим повреждениям: физическим и психическим. Боевая психическая травма отличается от стрессогенных расстройств мирного времени и выходит далеко за рамки индивидуальных особенностей личности. Лечение ПТСР у военнослужащих после армии и военных действий требует своевременного и комплексного подхода, знаний и навыков профильных врачей.

Материал подготовил: Психиатр, нарколог, взрослый и подростковый психотерапевт, семейный психотерапевт. 15 лет в психиатрии, наркологии и психотерапии, повышал квалификацию в Москве – на базе Первого медицинского университета им.И.М.Сеченова и в Санкт-Петербурге – в Институте психотерапии и медицинской психологии им.Б.Д.Карвасарского

Лабутин Александр Сергеевич

Источники данных:

Expert Q&A: posttraumatic stress disorder (PTSD)
Post-traumatic psychiatric disorders: PTSD is not the only diagnosis
ПТСР и осложненное ПТСР в МКБ-11: структуральная валидизация с использованием сетевого анализа