Лечение фобий

Для анализа фобических расстройств, необходимо обозначить различия между ощущением страха и фобией. Страх является естественным, нормальным и насущным чувством для человека. Он возникает в реально опасных ситуациях, которые представляют угрозу для здоровья, жизни или социальных аспектов. Фобия, с другой стороны, представляет собой патологическое расстройство, характеризующееся неуправляемым чувством страха, необоснованным объективными причинами и сопровождающимся выраженной тревогой и физиологическими проявлениями. 

Обычно фобия проявляется, когда человек сталкивается непосредственно с объектом или ситуацией, которые вызывают это нарушение (например, перед полётом или на публичном выступлении). В случаях с тяжелым течением, патологический страх может возникать уже на этапе ожидания фактора, способствующего фобии, или просто при мыслях о возможной встрече с ним (например, при вспоминании о полёте и немедленных появлениях симптомов). 

Наши специалисты имеют более чем 15-летний опыт эффективного лечения тревожных расстройств и фобий. Значительная часть наших клиентов испытывало изнурительную тревогу, связанную с публичными выступлениями, высотой, полётами и другими видами фобий. Стоит отметить, что в этой группе пациентов мы часто сталкиваемся с сосуществующими расстройствами невротического спектра, включая, помимо прочего, депрессию и обсессивно-компульсивное расстройство. Примечательно, что некоторые пациенты, обращающиеся за психиатрической помощью, уже прежде посещали психолога для решения проблем, связанных с колебаниями самооценки или социальной тревожностью, с последующим направлением к нашим врачам-психиатрам.

Как правило, подход нашей клиники к работе со страхами и фобиями предполагает амбулаторное лечение. Комплексный метод включает психотерапию и медикаментозное лечение. Хотя и нечасто, некоторые клинические сценарии могут потребовать госпитализации пациента. Стационарное лечение позволяет более целесообразно подобрать адекватные лекарственные препараты и усилить проводимую психотерапию, что в конечном итоге способствует быстрой стабилизации состояния больных и повышению качества их жизни в целом. Решение о лечении в стационаре принимает лечащий врач-психиатр на основании данных тщательного обследования, характерного для каждого конкретного случая. 

Фобические расстройства можно лучше понять, если рассмотреть их многофакторную природу. Они не просто вызваны одним единственным фактором, а являются результатом сложного взаимодействия различных факторов в организме. Все они играют ключевую роль как в развитии, так и в проявлении фобий. Важно признать, что несколько ключевых факторов способствуют возникновению фобических расстройств, которые мы рассмотрим далее. 

• Генетическая предрасположенность. Многочисленные исследования показывают, что развитие патологического страха не может быть связано только с конкретными генами. Однако предполагается, что определенные комбинации генов в сочетании с внешними триггерами способствуют возникновению фобических расстройств. В результате мы наблюдаем возникновение отчетливых фобий внутри семей, переходящих из поколения в поколение. Это предполагает сложное взаимодействие между генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды в проявлении фобий. 

• Психологические факторы. Более склонны к возникновению фобий лица, обладающие определенными личностными характеристиками, такими как обидчивость, плохая переносимость шуток и критики, застенчивость, робость, нерешительность, чрезмерная впечатлительность, социальная тревожность, низкая самооценка. Понимание этих психологических факторов может пролить свет на развитие и поддержание фобических расстройств. 

• Социальные факторы. Гиперопека, депривация в детстве и неоднозначные действия родителей или опекунов (или других родственников), пренебрежение чувствами и потребностями ребенка ведут к формированию социальной тревожности — прогнозированию негативных последствий для себя и окружающих ситуаций, а затем – социальных расстройств: «безопасного» поведения; предчувствия негативных исходов ситуации и развития впоследствии психофобических заболеваний.

• Физиологические факторы. Ряд исследований выявил уменьшение количества белого вещества в отделах головного мозга, отвечающих за регуляцию аффекта и познавательных функций у лиц с паническими расстройствами. Однако полностью природа изменений не изучена: исследования продолжаются.

• Воспалительный фактор. Ученые провели исследование в 2017 году, в котором было обнаружено, что у пациентов с фобиями наблюдаются повышенные уровни С-реактивного белка и цитокинов, которые являются маркерами воспаления. Связь между этими изменениями и активацией иммунных клеток в стрессовой реакции еще предстоит выяснить. Ученым еще предстоит установить, являются ли эти изменения первичными причинами или развиваются вследствие тревожно-фобического расстройства.

Среди более чем 500 видов страхов и фобий можно выделить несколько наиболее распространенных.

Социальная, или социофобия. У 3-13% населения встречается неконтролируемый страх оказаться центром внимания окружающих или поставить себя в неловкое положение перед ними. Этот страх основан на боязни критики и неустойчивой самооценке, и проявляется у пациентов в различных симптомах. Часто сопровождающая вегетативная симптоматика включает потливость, покраснение лица, дрожание конечностей или всего тела, тошноту и позывы к мочеиспусканию или дефекации. В некоторых тяжелых случаях, это состояние может привести к паническим атакам. Эти симптомы возникают не только в ситуациях, где они необходимы, например, при публичных выступлениях, но и в обычных жизненных ситуациях, таких как посещение кафе, родительских собраний в школе или беседы с незнакомыми людьми в компании.

Агорафобия, или боязнь пространств. В среднем 1,6% населения страдает от этого вида фобий, которые отличаются от общепринятого представления о страхе перед открытыми пространствами. Такие люди испытывают панический ужас при нахождении в толпе и предпочитают не выходить из дома в одиночку, не посещать магазины и не пользоваться транспортом, если рядом нет близкого человека. Пациенты осознают, что их реакция на страшную ситуацию является необоснованной и чрезмерной, но они не могут ее контролировать. Даже мысли о таких ситуациях могут вызывать проявление фобических расстройств.

Изолированные, или специфические фобии. Появление патологического страха в узкоспециализированных ситуациях, таких как пребывание в пещере, на высоте, в самолете, вид птиц, пауков, змей, крови или во время грозы. Кроме самого интенсивного страха, контакт с объектом фобии сопровождается и другими проявлениями, свойственными фобическим расстройствам. Каждая из этих изолированных фобий имеет свое собственное название. Вот лишь некоторые:

• Клаустрофобия – страх пребывания в тесном, ограниченном, закрытом пространстве;
• Авиафобия – страх летать самолетом;
• Акрофобия – патологическая боязнь высоты;
• Нозофобия – страх заболеть неизлечимым заболеванием (в целом либо какой-то конкретной патологией, например, СПИДом);
• Канцерофобия – страх заболеть онкопатологией;
• Бактериофобия – страх заразиться бактериями;
• Танатофобия – страх смерти;
• Фобофобия – страх появления чувства страха;
• Зоофобия – боязнь животных;
• Арахнофобия – страх пауков;
• Герпетофобия – страх змей;
• Никтофобия – страх ночи, темноты
• Эрейтофобия – страх покраснеть;
• Които-, генофобия – страх сексуальных контактов;
• Дисморфофобия – страх недостатков своей внешности.

При контакте с объектом фобии или при попадании в неподвластное контролю состояние у больного возникает чувство страха, которое сопровождается рядом других симптомов (проявлений тревоги). Среди них:

• В теле появляются ознобы или, наоборот, приливы жара, а также частое и сильное сердцебиение, которое можно описать как сердце, выпрыгивающее из груди.

• Руки или весь организм начинают дрожать, а полость рта ощущается сухой.

• Наблюдается нехватка воздуха, затрудненное дыхание и ощущение удушья.

• В груди появляется дискомфорт и боль.

• Возникают ощущения покалывания и онемения в некоторых частях тела.

• Могут появиться тошнота, жжение или другие неприятные ощущения в желудке.

• Головокружение, общая слабость, ощущение «дурноты» и слабость в ногах становятся заметными.

• Пациент ощущает нереальность себя, своего пребывания здесь и сейчас.

• Окружающие пациента объекты и происходящее вокруг вызывают у него ощущение нереальности.

• Пациент испытывает позывы на мочеиспускание и дефекацию.

Когда расстройство длится долго, чувство страха и тревоги возникают не только при непосредственном контакте с триггером, но и просто при мыслях о нем. Пациенты стараются избегать такого состояния, предпочитая не посещать места, где возникают признаки фобического расстройства, и не контактировать с провоцирующими объектами. Однако такое поведение также влияет на их психическое состояние и приводит к появлению тревоги. В некоторых случаях объекты изолированных фобий «приходят» к больным во снах, что приводит к пробуждению с чувством страха и паники.

Возможности пациентов по выражению тревоги и избегающего поведения различаются. Пациентам с редкими изолированными фобиями, например, герпетофобией – боязнью рептилий, несколько проще. Они редко сталкиваются с этими животными, поэтому часто чувствуют себя хорошо и не испытывают дискомфорта. В отличие от них, пациенты с агорафобией ограничены в возможности передвижения в одиночестве из-за частых симптомов расстройства. Иногда они прибегают к компромиссному поведению, например, предпочитают ездить на такси вместо автобуса или посещать небольшие магазины вместо супермаркетов.

Возникновение страхов может быть связано не только с фобическим расстройством, но и с другими психическими нарушениями, такими как шизофрения. Однако в случае шизофрении страхи становятся результатом галлюцинаций и бредовых идей, которые больной описывает или проявляет своим поведением. Правильная тактика лечения фобий зависит от понимания природы этого симптома.

Осложнения

Фобические расстройства при длительном существовании могут заметно ухудшать качество жизни человека, приводя к замкнутости, изоляции от общества, депрессиям разной степени тяжести и невротизации личности. Без медицинской помощи эти расстройства могут оказывать негативное влияние на соматическое состояние пациента, усугублять течение гипертонии, других болезней сердца и сосудов, а также патологий эндокринной и пищеварительной системы. Частые приступы панического страха могут значительно навредить физическому здоровью пациента.

В ходе лечения психиатр проводит беседу с пациентом, в которой задает вопросы о его жалобах. Особое внимание уделяется связи между описываемыми страхами и конкретными ситуациями или объектами, которые не представляют реальной угрозы для жизни или здоровья. Врач также уточняет следующую информацию:

• Когда у пациента впервые появились описываемые симптомы и какие ситуации он связывает с их появлением;

• Как прогрессировало расстройство со временем и как менялись его проявления;

• Предпринимал ли пациент какие-либо действия для облегчения своего состояния (избегание провоцирующих ситуаций, приём лекарств, работа с психологом) и каких результатов он достиг.

• Близкие родственники (родители, братья, сестры) пациента страдали ли подобной болезнью или другими ментальными расстройствами.

• Часто ли в доме и на работе пациента возникают конфликты или неприятные ситуации.

• В какой семье вырос пациент – любящей, гармоничной или дисфункциональной.

• В детстве или взрослом возрасте переживал ли пациент тяжелые психотравмирующие ситуации, такие как избиение, сексуальное насилие, утрату близкого человека и другие.

Экспериментально-психологическое тестирование с использованием ряда опросников и анкет поможет выявить личностные характеристики пациента и уточнить особенности его эмоциональной сферы. Для этого пациенту могут быть предложены различные инструменты, такие как:

• Шкалу тревоги Гамильтона или Спилбергера-Ханина;

• Опросник выраженности психопатологической симптоматики;

• Интегративный тест тревожности;

• Методику для определения уровня субъективного контроля личности;

• Опросник для исследования межличностных проблем.

Объективное обследование пациента является следующим этапом диагностики, чтобы предположить наличие соматических болезней, которые могут сопровождаться чувством страха и тревоги. Его может проводить сам психиатр или терапевт, к которому пациент обратится по направлению психиатра. Важно исключить анемию, дисфункцию щитовидной железы, неконтролируемый сахарный диабет и гипертоническую болезнь, а также неврологические болезни, которые могут проявиться тревожно-фобическим синдромом. Как правило, пациенту назначают минимально необходимые лабораторные и инструментальные обследования, объем которых зависит от особенностей конкретной клинической ситуации.

Неправильная тактика лечения может быть результатом неверно выставленного диагноза, поэтому тщательная дифференциальная диагностика является важным аспектом. Лечение страхов в рамках расстройства невротического спектра и страхов как проявления соматической патологии существенно отличается, поэтому неправильное лечение не приведет пациента к выздоровлению.

В лечении фобий могут быть использованы:

• Психотерапия;
• Медикаментозное лечение;

Психотерапия, согласно данным исследований, показывает максимальную эффективность, поэтому она является основой терапии страхов и фобий. Дополняют психотерапию психофармакотерапией, чтобы дополнить эффективность ее как самостоятельного метода. Врач определяет стратегию комбинированного лечения на основании выраженности проявлений болезни, личностных особенностей, ожиданий и установок пациента.

Большинство больных получают амбулаторное лечение, однако в профильный стационар все же госпитализируются отдельные категории лиц с фобическими расстройствами.

Психотерапия является приоритетным методом лечения фобических расстройств, так как главную роль в их развитии играют психологические факторы и особенности личности пациента.

Исследования показали, что доказала свою эффективность когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – как индивидуальная, так и групповая. В рамках этой терапии могут быть использованы различные техники:

• Когнитивно-поведенческое реконструирование: специались проводит коррекцию ошибочных представлений пациента;
• Интероцептивная экспозиция: повышает у больного устойчивость к дискомфорту, возникающему при фобическом приступе;
• Экспозиция in vivo, или в жизни: пациент, получая информацию, которая опровергает его неверные суждения относительно триггеров, «идет на контакт» с ситуациями-триггерами; постепенно он убеждается, что объект, вызывающий приступ страха, на самом деле безопасен, а ситуация, провоцирующая фобию, сама по себе и не страшна.

Особенности клинической ситуации, мотивация пациента на выздоровление и его ответ на проводимое лечение определяют длительность лечения страхов когнитивно-поведенческой терапией. В зависимости от выбранного метода, обычно для достижения желаемого эффекта требуется 15–20 сеансов по 1–1,5 часа. Это порядка 2–5 сеансов в неделю. Если КПТ оказалась недостаточно эффективной для пациента, то ему может быть рекомендовано применение индивидуальной или групповой личностно-ориентированной психотерапии. Используемые специалистом механизмы лечебного воздействия позволяют сократить выраженность проявлений фобического расстройства и улучшить межличностные взаимодействия пациента за 20–30 сеансов, что в целом повышает качество его жизни.

Некоторым больным психотерапия противопоказана, особенно в случае низкой мотивации к изменениям, страха перед самораскрытием врачу и наличия вторичной выгоды от расстройства. Пациентам, которые не могут регулярно посещать сеансы и эффективно работать индивидуально или в группе, не следует начинать психотерапию. Вместо этого, для этих категорий больных, основным методом лечения является прием рекомендованных психиатром лекарственных препаратов – психофармакотерапия. При начавшемся фобическом приступе методы релаксации, которым пациента предварительно обучает терапевт, могут помочь снизить интенсивность страха и тревоги, а также взять под контроль дыхание.

Лечение страхов и фобий гипнозом проводят опытные специалисты. Метод может быть рекомендован лечащим врачом. Лечение требует от 3 до 6 сеансов. Гипнотерапевт может обучить пациента релаксационным техникам для купирования приступов.

В частности, наши гипнотерапевты помогают справиться со следующими фобиями:

• Социофобией;

• Клаустрофобией;

• Аэрофобией;

• Агорафобией;

• Акрофобией;

• Канцерофобией;

• Танатофобией.

Гипноз помогает преодолеть сопротивление и ускоряет лечение фобий. Рекомендуется пациентам, принимающим психофармакологические препараты.

Психопатологический механизм страхов и фобий связан с психотравмирующей ситуацией, вызвавшей испуг. Память о такой ситуации блокирует доводы разума, пока она не будет осознана и преодолена. Чувство тревоги и физиологическая реакция на стресс требуют поиска ключевого события, которое пациент не осознает. Гипнотерапия – эффективный метод для ускорения лечения. Несколько сеансов гипноза могут облегчить симптомы и помочь пациенту. Гипнотерапевт может также обучить релаксационным техникам для борьбы с тревожными расстройствами.

В лечении фобий наиболее эффективными препаратами являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Правильно подобранный препарат поможет снизить уровень тревоги и страха, а также смягчить эмоциональное напряжение.

В составе комплексного лечения пациенту могут быть назначены также:

• Анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового или небензодиазепинового ряда – коротким курсом;
• Бета-блокаторы;
• Прегабалин;
• Нормотимики (стабилизаторы настроения).

В случае отсутствия эффекта от антидепрессанта, возможно добавление атипичных нейролептиков к терапии. Однако, такое решение оправдано только после тщательного исследования и испытания различных препаратов из групп СИОЗС и СИОЗСН. Если ни один из них не помог улучшить состояние пациента, снизить интенсивность его страхов и тревоги, то прием нейролептиков может быть рассмотрен. Следует учитывать, что такая терапия сопряжена с высоким риском нежелательных реакций, поэтому нецелесообразно начинать лечение страхов сразу с них.

Для определения эффективных дозировок лекарств для данного пациента, врач проводит контрольные осмотры и опрашивает пациента о его состоянии. Целью таких осмотров является отслеживание динамики патологического процесса и выявление нежелательных реакций на лечение. На основании результатов этих бесед, специалист корректирует схему и дозы препаратов.

Длительность терапии фобических расстройств обычно составляет не менее года после стабилизации состояния и уменьшения симптомов. Пациент должен продолжать принимать назначенные врачом препараты в тех же дозах в течение всего этого периода. Преждевременное прекращение лечения может привести к рецидиву патологии. Поэтому необходимо постепенно снижать дозировки с заданной периодичностью, основываясь на состоянии пациента, до полного отмены препаратов.

Некоторым пациентам с фобическими расстройствами требуется лечение в стационаре клиники «Лазарет». Они могут быть госпитализированы в следующих случаях:

• Если они часто испытывают приступы интенсивного неконтролируемого страха или сильной тревоги.

• Если у них тяжелые фобические расстройства, которые сопровождаются ограничительным поведением, затрудняющим передвижение и снижающим качество жизни.

• Если у них есть сопутствующие тяжелые психические заболевания.

• Если они не переносят медикаменты, которые были назначены им в амбулаторной практике.

В таких ситуациях необходимо быстро подобрать эффективное и хорошо переносимое медикаментозное лечение, которое может быть проведено только в условиях круглосуточного наблюдения в нашем стационаре.

Для уменьшения вероятности развития фобических расстройств рекомендуется:

• Поддерживать здоровый образ жизни, соблюдая режим труда и отдыха: избегать переутомления, минимизировать стрессовые ситуации, полноценно и разнообразно питаться, а также активно двигаться.

• Отказаться от вредных привычек, таких как курение, употребление алкоголя или других психоактивных веществ.

• Иметь знания о первых проявлениях фобий и в случае их появления немедленно обратиться за помощью к специалисту.

Прогноз при страхах и фобиях зависит от выраженности клинических симптомов расстройства и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Если фобии возникли как расстройство невротического спектра, это означает, что они имеют свои корни в особенностях личности и психоэмоциональной сферы пациента. В случае, если пациент не получает подходящего лечения или его страхи продолжают ухудшаться, это может привести к хроническому течению фобий и значительному ухудшению качества жизни пациента. Однако, если пациент обратился за помощью к психиатру и ответственно следует его рекомендациям по терапии, шансы на полное выздоровление значительно повышаются.